儿童脊柱侧凸矫正手术中神经电生理监测方案的选择及技术难点

儿童脊柱侧凸类型多样,症状轻重不一。手术矫正的目的是纠正脊柱冠状面及矢状面畸形,阻止畸形进展,改善外观和功能。医源性脊髓损伤一直是脊柱相关手术中最严重的并发症。术中神经电生理监测技术的应用,明显降低了脊柱手术后神经系统并发症的发生率。目前国内外公认在脊柱侧凸矫正过程中,只要涉及脊髓水平,不论成人或儿童,都需要进行神经电生理监测。术中神经电生理监测(intraoperative neurophysiological monitoring,IONM)是利用各种神经电生理技术,监测手术中处于危险状态的神经系统的功能完整情况。目前脊柱手术中主要应用以下几种方法:躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potentials,SSEPs)、运动诱发电位(motor evoked potentials,MEPs)、肌电图(electromyogram,EMG),EMG包括自由肌电图(free electromyogram,fEMG)和刺激肌电图(triggered EMG,tEMG)。本文介绍儿童脊柱侧凸的常见类型及矫正方法,同时对术中神经监测在小儿脊柱手术中的应用进行阐述。     

儿童先天性脊柱侧凸平衡型半椎体畸形的影像学分析

【摘要】 目的：分析儿童先天性脊柱侧凸平衡型半椎体畸形的影像学特点,为临床工作提供指导和依据。方法：回顾性分析2015年12月~2020年6月于我院行手术治疗的52例儿童先天性脊柱侧凸平衡型半椎体畸形患者的临床资料。患者年龄3.5（2.9,7.3）岁,男性28例,女性24例。在术前全脊柱X线片上测量患者冠状面和矢状面参数,冠状面参数包括头/尾端节段性侧凸角及代偿弯、骨盆倾斜角（pelvic tilt,PT）、冠状面骶骨倾斜角（coronal sacral slope,CSS）;矢状面参数包括胸椎后凸角（thoracic kyphosis,TK）、胸腰段后凸角（thoracolumbar kyphosis,TLK）、骶骨倾斜角（sacral slope,SS）、腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）等。通过CT及MRI判断前方半椎体和后方附件的畸形情况,分为协调型和错配型。按照半椎体分布的数量、位置及合并脊柱/肋骨畸形情况,对畸形进行分型并总结其影像学特点。畸形分为4种类型：1型,包含2个半椎体;2型,包含3个半椎体;3型,包含≥4个半椎体;4型,平衡型半椎体同时合并多发脊柱和肋骨畸形（1~3型患者可合并轻度的椎体和肋骨畸形）。将1型畸形定义为非复杂型,2~4型畸形定义为复杂型。采用t检验和秩和检验比较各型畸形的冠状面和矢状面主要参数,采用卡方检验对合并脊柱/肋骨畸形情况进行比较。结果：共计130个半椎体,平均间隔3.4个正常椎体,其中颈椎6个（4.6%）,上胸椎29个（22.3%）,下胸椎44个（33.8%）,腰骶椎51个（39.2%）。协调型半椎体为110个（84.6%）,错配型20个（15.4%）。畸形分型：1型31例,2型11例,3型4例,4型6例。患者头端和尾端节段性侧凸角分别为32.7°±8.1°和34.4°±9.0°（t=-0.905,P=0.367）,头端和尾端代偿弯分别为12.8°±6.6°和9.7°±6.9°（t=2.308,P=0.023）。复杂型和非复杂型患者头/尾端节段性侧凸角及代偿弯、PT、CSS、TK、SS、LL均无统计学差异（P>0.05）。复杂型和非复杂型TLK分别为16.2°±16.4°和6.4°±22.6°,差异有统计学意义（t=-1.693,P=0.047）。2~4型患者合并肋骨畸形及椎管内结构异常的比例高于1型（52.4% vs 12.9%,χ2=9.506,P=0.002）。3型和4型患者椎板错配率（25.7%）高于1型和2型（11.6%）（χ2=3.926,P=0.048）。结论：儿童先天性脊柱侧凸平衡型半椎体畸形类型复杂,半椎体主要分布于腰骶椎和下胸椎,畸形对患者冠状面影响较小,矢状面主要影响胸腰段力线,半椎体数量越多合并畸形越复杂。     

后路半椎体切除短节段融合固定术治疗儿童腰骶段半椎体畸形及近端代偿侧凸自发矫正的影响因素

目的 :评价后路半椎体切除、短节段融合固定术治疗儿童先天性腰骶部半椎体畸形的效果,探讨术后近端代偿侧凸(PCC)自发矫正的影响因素。方法:回顾性分析2012年1月～2018年12月我院诊治的25例腰骶部半椎体患儿的临床资料,其中男14例,女11例,年龄3.3～13.0岁(6.74±2.81岁),L4～S1半椎体10例,L5～S1半椎体13例,L6～S1半椎体2例。均行腰骶部一期后路半椎体切除、短节段固定融合术,随访至少24个月。术前、术后及末次随访时所有患儿均行站立位全脊柱正侧位X线检查。测量并对比术前、术后及末次随访时畸形部位侧凸Cobb角、PCC、骶骨冠状面倾斜(SSA)、近端固定椎倾斜度(PVO)、畸形部位前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、躯干冠状面偏移(TS)、矢状面平衡(STS)及骨盆入射角(PI)、骨盆倾斜角(PT)、矢状位骨盆倾斜角(SS)。分析末次随访PCC及PCC矫正率与年龄、畸形部位侧凸、畸形侧凸矫正率、术前PCC、末次随访PVO、末次随访SSA等因素的相关性。依据末次随访PVO将患者分为近端固定椎倾斜组(≥5°)与近端固定椎水平组(5°),比较两组间各脊柱参数的差异。结果:融合固定2～4个椎体(2.58±0.77个椎体),手术时间120～300min(167.60±42.45min),术中出血量100～1000ml(362.00±215.50ml)。术后2例患者出现一过性下肢疼痛,术后两周恢复正常。术后随访24～70个月(37.72±14.90个月)。畸形部位侧凸Cobb角由术前的28.8°±5.8°降至术后的5.8°±3.5°(P0.01),末次随访为7.8°±3.2°(矫正率72.9%,P0.01)。PCC由术前的25.8°±10.9°自发性矫正为末次随访时的13.1°±8.0°(P0.01),矫正率为49.2%。TS从术前的13.5±11.7mm降至末次随访5.5±4.5mm(P0.01),STS从术前的16.1±9.6mm降至末次随访的7.0±5.0mm(P0.01)。所有病例术前、末次随访骨盆矢状面均保持平衡,末次随访PI、PT、SS、胸椎后凸及腰椎前凸较术前均无明显改变。末次随访PCC与术前PCC和末次随访PVO存在相关性(P0.01,P0.05),末次随访PCC矫正率与末次随访PVO存在相关性(P0.01)。近端固定椎水平组14例,倾斜组11例,两组间年龄、术前畸形侧凸、融合节段、术前PCC及术前SSA均无统计学差异,末次随访PCC有显著性差异(9.8°vs 17.4°,P0.05)。结论:一期后路半椎体切除、短节段融合固定术治疗儿童腰骶部半椎体畸形可以获得良好的侧凸矫正并改善躯干偏移。为更好地达到近端代偿侧凸自发矫正,应在术前评估已有的近端代偿侧凸角度,术中应尽可能实现近端固定椎水平化。     

椎体-肋骨撑开术及椎体-椎体撑开术治疗早发性脊柱侧凸的疗效比较

目的针对椎体-肋骨撑开术与椎体-椎体撑开术两种不同术式治疗早发性脊柱侧凸患儿的疗效进行对比分析。方法以首都医科大学附属北京儿童医院2005—2010年接受椎体-肋骨撑开术(为椎体-肋骨撑开组)或椎体-椎体撑开术(为椎体-椎体撑开组)治疗的早发性脊柱侧凸患儿为研究对象。比较两组初次手术前后及末次随访时冠状位主弯Cobb角、胸椎后凸角、胸廓(T1至T12)椎体高度及肺功能变化,并记录两组患儿术后并发症情况。结果本研究共纳入28例患儿(椎体-肋骨撑开组和椎体-椎体撑开组各14例)。两组患儿脊柱侧凸类型构成比、初次手术年龄和平均随访时间均无统计学差异(P 0. 05)。椎体-肋骨撑开组主弯Cobb角的初次手术矫正率及末次手术矫正率均低于椎体-椎体撑开组(P 0. 05)。椎体-肋骨撑开组和椎体-椎体撑开组患儿初次手术前的平均胸廓(T1至T12)高度无统计学差异(P 0. 05),但两组患儿末次随访时的胸廓(T1至T12)高度与各自初次术前的胸廓高度相比均有明显增加(P 0. 05)。末次随访时,两组患儿的胸廓(T1至T12)高度存在统计学差异(P 0. 05)。两组末次随访时FVC、FEV1值均高于初次手术前水平(P 0. 05)。椎体-肋骨撑开组的并发症发生率大于椎体-椎体撑开组(P 0. 05)。结论椎体-肋骨撑开术与传统生长棒椎体-椎体撑开术矫形效果相同,均可有效地矫正早发性脊柱侧凸患儿的脊柱畸形并改善术后肺功能。对于胸廓畸形严重、椎体发育较差的EOS患儿是首选的手术治疗方法。     

儿童SDSG 5/6型发育不良性腰椎滑脱患者手术治疗后骨盆平衡情况变化

目的 :探讨在儿童重度发育不良性腰椎滑脱伴不平衡型骨盆[即脊柱畸形研究学组(Spinal Deformity Study Group,SDSG)分型5和6型]患者中手术复位及重建腰骶前凸对骨盆平衡的影响。方法 :回顾性分析2015年2月～2019年2月手术治疗的23例儿童重度发育不良性腰椎滑脱患者,男2例,女21例,年龄9.6±2.4岁。均为L5滑脱,术前均伴有骨盆后倾。SDSG分型5型21例,6型2例。均行减压复位腰骶后凸矫正内固定融合术。测量术前及术后1年随访时脊柱骨盆矢状面相关参数,包括骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)、骶骨倾斜角(sacral slope,SS)、L5倾斜角(L5 slope,L5S)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、滑脱程度(slip percentage,SP)、SDSG发育不良腰骶角(SDSG dysplastic lumbosacral angle,SDSG-dys LSA)、Boxall′s滑脱角(Boxall′s slip angle,BSA)、Dubousset′s腰骶角(Dub-LSA)、腰骶后凸角(kyphotic Cobb angle,k-Cobb)。根据术后1年时骨盆旋转情况分为术后平衡型骨盆组和不平衡型骨盆组,对比两组患者后凸改善、滑脱复位率及近端固定椎的差异。结果:随访26±11个月(13～48个月),术后1年时PI无显著性改变(P0.05),SS及Dub-LSA较术前均有显著性增加(P0.05);PT、L5S、LL、SP、SDSG dys-LSA及BSA较术前均有显著性减少(P0.05);k-Cobb由术前11.6°±12.8°改善至-11.5°±16.3°(P0.05);滑脱复位率为(85.5±16.4)%。术后1年时23例患者中有5例(22%)骨盆改善为平衡型,骨盆平衡组患者滑脱复位率显著性高于不平衡组(90.9%vs. 76.2%,P0.05),两组腰骶后凸改善及近端固定椎位置无显著性差异(P0.05)。结论 :手术治疗儿童SDSG5/6型发育不良性腰骶滑脱可有效改善脊柱-骨盆矢状位序列,部分患者可从不平衡型骨盆改善为平衡型骨盆,且骨盆平衡的改善与滑脱复位相关。     

色努支具治疗青少年特发性脊柱侧凸的疗效及弯型变化分析

【摘要】 目的：分析色努支具治疗青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis,AIS）的临床疗效,探讨治疗过程中的弯型变化。方法：2016年10月～2021年11月采用色努支具治疗AIS患者75例,其中女性69例,男性6例,初始年龄11.9±1.0岁,初始主弯Cobb角29.8°±8.5°,初始Risser征≤2级。收集患者的临床及影像学资料,包括年龄、性别、初潮时间、每日佩戴时长、初次治疗前和末次随访时的脊柱全长X线片。所有患者随访至结束支具治疗后1年。使用主弯分型和改良Lenke分型（modified Lenke classification system,mLenke）统计患者弯型,分析不同弯型患者的支具疗效和弯型变化情况。结果：所有患者经过25.7±10.8个月的支具治疗,结束支具治疗时年龄14.2±1.2岁,主弯Cobb角27.6°±12.0°。其中63例患者侧凸控制,12例患者侧凸进展,23例患者接受手术治疗。主腰弯型患者支具成功率和侧凸控制率高于主胸弯患者（P=0.043,P=0.003）。各mLenke分型患者的支具治疗成功率及侧凸控制率存在差异（P<0.001,P=0.005）,其中,Ⅴ型患者支具成功率和侧凸控制率最高,Ⅳ型患者支具治疗成功率最低,Ⅱ型患者侧凸控制率最低。支具治疗前后,各主弯分型患者数量比例存在差异（P=0.019）,各mLenke分型患者数量比例无统计学差异（P=0.071）。各主弯分型（P<0.001）和各mLenke分型（P=0.020）的弯型变化率存在差异。两种弯型分类系统中,弯型变化患者和未变化患者的支具治疗成功率和侧凸控制率未见明显差异。结论：不同弯型AIS患者的色努支具疗效存在差异,以胸弯为主弯的患者相较于以腰弯为主弯的患者支具疗效较差;治疗过程中患者可能发生以主弯上移为趋势的弯型变化;不同弯型患者的弯型变化率和弯型转归不同,弯型变化也可发生于侧凸控制或矫正的患者中。     

Ⅰ型神经纤维瘤病营养不良性脊柱侧凸合并肋骨头脱入椎管的术前危险因素及影响肋骨头被动复位的相关因素分析

【摘要】 目的：探讨Ⅰ型神经纤维瘤病营养不良性脊柱侧凸（dystrophic scoliosis secondary to type 1 neurofi?鄄bromatosis,NF1-DS）合并肋骨头脱入椎管的术前风险及影响肋骨头被动复位的相关因素。方法：2006年9月~2020年5月我院收治130例NF1-DS患者,34例患者合并肋骨头脱入椎管,其中20例接受生长棒置入术,14例接受后路矫形固定术。7例患者行肋骨头切除术,27例患者保留肋骨头而直接进行矫形固定。将患者术前可能与肋骨头脱入椎管比例（intraspinal rib proportion,IRP）相关的年龄、身体重量指数（body mass index,BMI）、顶椎旋转角度（apical vertebral rotation,AVR）、顶椎偏移距离（apical vertebral translation,AVT）、肋骨头脱入椎管角度、肋骨头宽度比值、主胸弯Cobb角、躯干偏移（trunk shift,TS）、胸椎后凸（thoracic kyphosis,TK）、腰椎前凸（lumbar lordosis,LL）、矢状面平衡进行Pearson相关性分析,而后通过多元线性回归分析从可能的相关因素中筛选出独立的危险因素。利用Pearson相关性分析对与IRP矫正率可能相关的AVR矫正率、AVT矫正率、主胸弯Cobb角矫正率、TS矫正率、TK矫正率、LL矫正率和矢状面平衡矫正率进行分析。结果：肋骨头脱入椎管在NF1-DS患者中的发生率为26.2%（34/130）,术前IRP为5.5%~68.5%[（32.9±17.2）%]。术前IRP与术前BMI、AVR、AVT、主胸弯Cobb角和TK相关（P<0.05）,与年龄、肋骨头脱入椎管角度、肋骨头宽度比值、TS、LL和矢状面平衡无相关性（P>0.05）。多元线性回归分析提示术前BMI和主胸弯Cobb角为术前IRP独立危险因素（B=-4.733,P=0.040;B=0.470,P<0.001）;而术前AVR、AVT、TK为术前IRP的非独立危险因素（P>0.05）。在27例保留了肋骨头而直接进行矫形的病例中,IRP由术前的（32.6±16.3）%显著下降至术后的（18.9±11.6）%（P<0.05）,其矫正率达（46.6±19.9）%;保留肋骨头病例的IRP矫正率与主胸弯Cobb的矫正率存在正相关（r=0.443,P=0.009）,与AVR矫正率、AVT矫正率、TS矫正率、TK矫正率、LL矫正率和矢状面平衡矫正率无相关性（P>0.05）。结论：术前营养状况越差、脊柱畸形严重的NF1-DS患者肋骨头脱入椎管的程度越明显;未切除肋骨头而直接矫形的患者术中应尽可能提高主胸弯Cobb角的矫正率,有助于脱入椎管肋骨头被动复位。     

加速康复外科在儿童先天性脊柱侧凸患者围手术期管理中的应用

目的 ：探讨加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)在儿童先天性脊柱侧凸患者围手术期管理中的应用效果。方法：将2020年10月～2021年12月期间于我院接受后路截骨矫形植骨融合内固定术的90例先天性脊柱侧凸患儿纳入研究,根据围手术期管理模式将患儿分为ERAS组(45例)和对照组(45例)。ERAS组采用加速康复模式进行管理,包括入院宣教、加强营养、减少围手术期禁食水时间、优化麻醉、避免过量补液、减少引流管留置、多模式镇痛等15项措施;对照组采用传统围术期管理模式。对比两组患儿各项临床及化验指标,临床指标包括围手术期禁食水时间、术后住院日、并发症发生情况以及术后3d内疼痛评分、体温、进食水量;化验指标包括术后第1、3天血红蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,ALB)和白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)等。结果：所有患者均顺利完成手术。术后3d内ERAS组患儿疼痛评分均明显低于对照组(P<0.001),患儿饮食恢复更快,每日进食水量均明显多于对照组(P<0.001)。术后3d内ERAS...